| Pretenzijos pateikimo data | |
| Sąskaitos faktūros numeris | |
| Pretenziją teikiančio asmens adresas: | |
| Pretenziją teikiančio asmens vardas ir pavardė | |
| Gatvė | |
| Miestas | |
| Pašto kodas | |
| Šalis | |
| Kde yra prekė (adresas) | |
| Pretenziją teikiančio asmens kontaktinis telefonas | |
| Pretenziją teikiančio asmens kontaktinis el. paštas | |
| Prekės kodas | |
| Reklamuojamos prekės kiekis | |
| Defekto tipas | - pasirinkite: |
| pristatyta kita prekė | |
| pakuotėje yra ne tai | |
| nekomplektiška pakuotė | |
| mechaniškai pažeista (transportuojant) | |
| pažeista | |
| neįmanoma sumontuoti | |
| paviršiaus defektas | |
| kitoks kiekis | |
| prekės defektas | |
| tece | |
| neleidžia vandens | |
| subyrėjęs | |
| nepersijungia | |
| išbyrėjęs | |
| neveikia | |
| geometrijos defektas | |
| skirtingi atspalviai | |
| netinkamai sukomplektuotas komplektas | |
| elektros instaliacijos defektas | |
| negalima naudoti | |
| nešildo | |
| kitas defektas | |
| Tikslus defekto aprašymas | |
| Fizinė prekės buvimo vieta pateikiant pretenziją |
- pasirinkite: |
| sumontuota pas pretenziją teikiantį asmenį | |
| nesumontuota pas pretenziją teikiantį asmenį | |
| Sprendimo pageidavimas | - pasirinkite: |
| Remontas | |
| Keitimas | |
| Nuolaida | |
| Pinigų grąžinimas / Kreditinė sąskaita | |
| Pretenziją teikiančio asmens parašas: |
